O Brasil é um dos países que mais realiza procedimentos cirúrgicos no mundo. Parte dos procedimentos é realizada como uma necessidade no âmbito de um tratamento médico e outra parte é realizada de forma eletiva, por escolha do paciente, como ocorre nos casos de cirurgias plásticas.
O plano não pode negar a cirurgia do paciente, mas há casos e casos. Quando a cirurgia é negada, normalmente é por qual motivo?
Principais motivos de negativa de Cirurgias por Planos de Saúde
Período de carência:
O prazo máximo de carência para procedimentos de alta complexidade, incluindo cirurgias eletivas, é de 180 dias, contados a partir da contratação. No caso de partos, a carência é de 300 dias.
Contudo, se após as primeiras 24 horas de vigência do contrato surgir a necessidade de uma cirurgia de urgência ou emergência, o Plano de Saúde não pode negar a cirurgia e deve autorizar a cobertura de imediato.
Lesão pré-existente:
Ao assinar contrato com a operadora, o beneficiário passa ou por uma avaliação médica ou preencher um questionário sobre a situação de sua saúde.
Caso haja alguma lesão pré-existente, ela deve ser informada previamente e o beneficiário passará por um outro prazo de cobertura parcial temporária de até 24 meses.
Por outro lado, se no momento da contratação o paciente não sabia que tinha uma determinada doença preexistente e o convênio não exigiu a realização de perícia médica prévia, não poderá alegar doença preexistente como justificativa para negar cobertura.
Cirurgia com finalidade estética:
Em regra, o plano de saúde não cobre cirurgia plástica realizada com finalidade meramente estética ou seja, aquela cirurgia realizada apenas por vaidade.
Por outro lado, os Planos de Saúde não podem negar cobertura de cirurgia plástica reparadora.
As cirurgias plásticas reparadoras são aquelas realizadas para corrigir deformidades, retirada de sobras de pele no caso de pacientes pós bariátrica, ou ainda cirurgia reconstrutora para pacientes com câncer, por exemplo.
Neste caso, o Plano de Saúde cobre a cirurgia plástica, justamente porque o procedimento faz parte de um tratamento.